单位名称

注册资金

企业法人

企业地址

联系人

联系电话

企业性质

国  企□          民  营□            外资□

独  资□          股份制□            其他□

制造商□          代理商□            其他□

中小企业□       规模以上企业□       其他□

申请品类

设备供应□       服务供应□      一体化供应□

主营产品

（300字以内）

主要业绩

（300字以内）

产品或服务主要覆盖省区

是否愿意接受

紧急订单

是□         否□

1.本公司承诺上述内容和提交的资料真实、有效。

2.积极配合贵单位提供报价、投标服务，履行合格供应商应尽义务。

3.本公司自愿申请加入本次供应商名录。

签字（盖章）：                         日期：

单位名称

主要产品和服务

规格型号

计量单位

单价（万元）

备注